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參加一期臨床試驗

收集個人資料聲明

香港大學臨床試驗中心 (HKU-CTC) 邀請你提供你的個人資料。你所提供的資料會用作考慮你是否能參與由HKU-CTC統籌的臨床研究。當完成這份表格,代表你

  1. 有興趣參與由HKU-CTC統籌的臨床研究;
  2. 同意HKU-CTC保留,處理及使用你的資料用作你參與或有機會參與任何臨床研究相關的用途; 和
  3. 同意HKU-CTC聯絡及邀請你參與將來的臨床研究。不過,你沒有義務參與任何臨床研究。

如你參與任何臨床研究,HKU-CTC將會為你進行獨立的知情同意。

私隱政策聲明

你在這份登記表格提供的資料將會受到個人資料(私隱)條例("條例")保護。你的資料將會由HKU-CTC 以機密形式保存,並僅用於上述目的。未得到你同意前,你的資料將不會透露給任何第三者。根據條例規定,你有權要求查閱和/或更改你的個人資料。請你向HKU-CTC 的保障個人資料專員(電郵: pdpcctc@hku.hk; 電話: 2255 4664)提出相關要求。如果你對於該條例的權益有任何疑問,你可以聯絡香港個人資料私隱專員公署。

一期臨床試驗志願者登記表

非常感謝你對自願參與一期臨床試驗的興趣。請花幾分鐘時間填寫以下表格,以便於有適合的研究時作為聯絡。

名字
姓氏
性別
 
年齡
職業
聯絡電話
電子郵件
吸煙
   
研究編號/
研究領域
請問你從何得知本招募方法

version 03

均為必填項。

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請稍後再試。