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参加一期临床试验

收集个人资料声明

香港大学临床试验中心 (HKU-CTC) 邀请你提供你的个人资料。你所提供的资料会用作考虑你是否能参与由HKU-CTC统筹的临床研究。当完成这份表格,代表你

  1. 有兴趣参与由HKU-CTC统筹的临床研究;
  2. 同意HKU-CTC保留,处理及使用你的资料用作你参与或有机会参与任何临床研究相关的用途; 和
  3. 同意HKU-CTC联络及邀请你参与将来的临床研究。不过,你没有义务参与任何临床研究。

如你参与任何临床研究,HKU-CTC将会为你进行独立的知情同意。

私隐政策声明

你在这份登记表格提供的资料将会受到个人资料(私隐)条例("条例")保护。你的资料将会由HKU-CTC 以机密形式保存,并仅用于上述目的。未得到你同意前,你的资料将不会透露给任何第三者。根据条例规定,你有权要求查阅和/或更改你的个人资料。请你向HKU-CTC 的保障个人资料专员(电邮: pdpcctc@hku.hk; 电话: 2255 4664)提出相关要求。如果你对于该条例的权益有任何疑问,你可以联络香港个人资料私隐专员公署。

一期临床试验志愿者登记表

非常感谢你对自愿参与一期临床试验的兴趣。请花几分钟时间填写以下表格,以便于有适合的研究时作为联络。

名字
姓氏
性別
男  
年龄
职业
联络电话
电子邮件
吸烟
吸烟者   非吸烟者   戒烟者,自从
研究编号/
研究领域
请问你从何得知本招募方法

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均為必填項。

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